Doustny gancyklowir do zapalenia siatkówki wywołanego wirusem cytomegalii

Posted in Uncategorized  by admin
December 4th, 2018

Jesteśmy zaniepokojeni silnym wnioskiem Drew et al. (Wydanie z 7 września) 1, że doustny gancyklowir jest bezpieczny i skuteczny jako leczenie podtrzymujące w przypadku zapalenia siatkówki wywołanego wirusem cytomegalii. To stwierdzenie sugeruje równoważność między dożylnym i doustnym podawaniem gancyklowiru, co, jak uważamy, nie jest przekonująco potwierdzone przez dane.
Gdy nie ma różnicy pomiędzy grupami leczenia, nie przyjmuje się hipotezy zerowej, ale raczej nie można jej odrzucić. Innymi słowy, jeśli dane pokazują, że nie ma różnicy między podawaniem dożylnym i doustnym gancyklowirem, nie oznacza to, że są one równoważne, ale raczej nie ma dostatecznych dowodów na to, że doustny jest gorszy niż dożylny gancyklowir.
Wielkość próbki była zbyt mała, aby wykryć podaną różnicę 25 dni w czasie do progresji między grupami leczonymi przy 80% mocy. Przy średnim czasie do progresji wynoszącym 70 dni dla grupy dożylnie-gancyklowiru i 45 dni dla grupy doustnie-gancyklowir, 120 pacjentów (60 na grupę), dwustronnego błędu typu I wynoszącego 0,05, okresu naliczania 15 miesięcy i 20-tygodniowy okres obserwacji, moc wynosi 67%. Przy włączeniu tylko 115 pacjentów, którzy mogą być oceniani, moc spada do 65 procent. Aby uzyskać moc 80 procent, trzeba było ocenić 162 pacjentów.
Biorąc pod uwagę powyższe obliczenia wraz ze sprzecznymi wynikami oceny fundu- mentalnej i fotograficznej w odniesieniu do czasu do progresji i pojawienia się nowego zapalenia siatkówki wywołanego wirusem cytomegalii w uprzednio niezaangażowanym oku, uważamy, że autorzy zawyżają swoje wnioski.
Mark L. Van Natta, MHS
Janet Holbrook, MS, MPH
Johns Hopkins University School of Public Health, Baltimore, MD 21205
2 Referencje1. Drew WL, Ives D, Lalezari JP, i in. Doustny gancyklowir jako leczenie podtrzymujące w zapaleniu siatkówki wywołanym wirusem cytomegalii u pacjentów z AIDS. N Engl J Med 1995; 333: 615-620
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Schoenfeld DA, Richter JR. Nomogramy do obliczania liczby pacjentów potrzebnych do badania klinicznego z przeżyciem jako punktem końcowym. Biometrics 1982; 38: 163-170
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Dlaczego Drew et al. obliczyć dawkę dożylną na podstawie masy ciała (tj. miligramy na kilogram masy ciała) i podać doustną terapię podtrzymującą w dowolnej dawce 3000 mg na dobę w sześciu podzielonych dawkach. Autorzy nie podają informacji na temat konkretnych leków przeciwretrowirusowych stosowanych w każdej grupie, a supresja szpiku i sepsa mogą być związane z dodatkowymi efektami toksycznymi wywołanymi przez połączenie zydowudyny i gancyklowiru.
Niepowodzenia po udanej terapii indukcyjnej mogą odzwierciedlać nie naturalny przebieg choroby, ale brak zaleceń lekarza przepisujących odpowiednią dawkę podtrzymującą gancyklowiru w celu skutecznego powstrzymania wirusa. Przez kilka lat przepisałem dawki podtrzymujące od 8 do 10 mg na kilogram dziennie i generalnie nie widzę nawrotu zapalenia siatkówki wywołanego wirusem cytomegalii w czasie krótszym niż 9 do 12 miesięcy, gdy tolerowana jest ta dawka. Z reguły ta dawka jest tolerowana. Generalnie unikam jednoczesnego stosowania zydowudyny i nie obserwowałem częstych epizodów septycznych Monitoruję liczbę płytek krwi, ponieważ wzrasta wraz z terapią gancyklowirem, co odzwierciedla tłumienie tych elementów szpiku za pomocą układowego wirusa cytomegalii.
To, że pacjenci zostali poinstruowani, aby przyjmowali 500 mg gancyklowiru sześć razy dziennie zamiast 1000 mg trzy razy dziennie, jak to jest obecnie ogólnie zalecane i jest wyraźnie wygodniejsze, sugeruje, że autorzy są świadomi zmniejszonej biodostępności leku jako leku. zwiększa się masa leku wystawionego na jelito. Utracone dawki, w praktyce, mogą sprzyjać oporności wirusa, a to może stać się większym problemem, ponieważ wzrasta użycie nowej doustnej postaci leku.
Josh Torgovnick, MD
31 Washington Sq. W., Nowy Jork, NY 10011
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dr Torgovnick stawia kilka interesujących pytań. Nie ma uzasadnienia dla zmiany dawki doustnej w zależności od masy ciała, ponieważ badania farmakokinetyczne doustnego podawania gancyklowiru nie wykazały wyraźnej zależności między masą ciała a stężeniem w osoczu. Po rozpoczęciu tego badania uważaliśmy, że doustny gancyklowir należy podawać w dawce 500 mg sześć razy dziennie, aby zmaksymalizować wchłanianie. Wyniki badań klinicznych (dane niepublikowane) również potwierdzają skuteczność dawki 1000 mg podawanej trzy razy dziennie. Można użyć dowolnego schematu. Kwestia, czy wyższe dawki mogą być jeszcze bardziej skuteczne, jest przedmiotem trwającego obecnie badania porównującego dawki 3000, 4500 i 6000 mg dziennie. Standardowa dawka dożylnego gancyklowiru w leczeniu podtrzymującym w przypadku zapalenia siatkówki wywołanego wirusem cytomegalii wynosi 5 mg na kilogram na dzień, ale wiemy o badaniach oceniających inne reżimy dawkowania.
Stosowanie leków przeciwretrowirusowych było podobne w grupach leczonych; 65 procent wszystkich pacjentów przyjmowało niektóre leki przeciwretrowirusowe, przy czym najczęściej stosowano didanozynę. Użytkownicy zydowudyny nie mieli znacznie większej neutropenii lub niedokrwistości w naszym badaniu.
Van Natta i Holbrook kwestionują statystyczną podstawę naszych wniosków. Mimo, że zanotowaliśmy nieistotną wartość P dla różnicy w czasie do progresji ocenianej na podstawie badania zdjęć dna oka w dwóch grupach leczenia, nie stanowiło to podstawy naszego wniosku. Oparte było raczej na kwantyfikacji różnicy między tymi dwoma preparatami. Oszacowaliśmy, że średnia różnica w czasie do progresji wynosiła -5 dni (grupa doustnie-gancyklowir minus grupa dożylnie-gancyklowir), z 95-procentowym przedziałem ufności od -22 do +12 dni. Ponieważ ten przedział nie obejmuje dnia -25, możemy stwierdzić z 95-procentową pewnością, że różnica jest mniejsza niż 25 dni. Fakt ten zastępuje wszelkie rozważania dotyczące potęgi post hoc.
W naszym podsumowującym paragrafie stwierdzamy, że występowały niewielkie różnice w skuteczności między leczeniem podtrzymującym podawanym doustnie i dożylnie – gancyklowirem – różnice, które skutkowałyby ryzykiem wcześniejszego postępu zapalenia siatkówki z doustnym podawaniem gancyklowiru. Ryzyko to równoważy brak konieczności codziennych wlewów dożylnych przez godzinę i mniejsze ryzyko sepsy. Dlatego doustny gancyklowir jest przydatną opcją dla osób poddawanych leczeniu przez całe życie z powodu zapalenia siatkówki wywołanego wirusem cytomegalii. Należy zachować ostrożność w ocenie klinicznej w przypadkach, w których nawet ograniczona progresja zapalenia siatkówki może mieć poważne konsekwencje wizualne.
Nazwiska dr M.-H. Heinemann i dr K. Squires z Cornell University Medical College w Nowym Jorku zostali pominięci w dodatku. Żałujemy, że to zaniedba
[patrz też: pieprzyca siewna, cystis epidermalis, serwatka z mleka owczego ]

Tags: , ,

Comments are closed.

Powiązane tematy z artykułem: cystis epidermalis pieprzyca siewna serwatka z mleka owczego