Kliniczne rozwiązywanie problemów: stenoza mitralna – cicha

Posted in Uncategorized  by admin
December 4th, 2018

W swoim znakomitym komentarzu (Problem kliniczny – rozwiązywanie, wydanie z 7 września), dr Thibault słusznie zdziwił się, że zwężenie zastawki mitralnej było maskulinizowane jako zapalenie płuc . Rozpoznanie zwężenia zastawki dwudzielnej mogło być wykonane w izbie przyjęć na wstęp, jeśli lekarze zwracają większą uwagę na film klatki piersiowej, ponieważ pokazuje on typową konfigurację mitralną serca. Istnieją typowe objawy mitralizacji lewej granicy serca: główny odcinek tętnicy płucnej jest wyraźny, a wystający lewy przedsionek jest wybrzuszony. Istnieją również inne charakterystyczne objawy, w tym powiększenie lewego przedsionka, mała gałka aortalna, powiększona prawa komora i normalna wielkość lewej komory. Przełomowe żyły płucne są rozdęte, a dolne żyły płucne nie są łatwo zauważalne. Zagnieżdżone przegrody płucne i linie B Kerleya są widoczne. Elektrokardiogram wykazujący odchylenie od prawej strony odpowiada w tym przypadku zwężeniu zastawki mitralnej. Jest zrozumiałe, że w hałaśliwej atmosferze sali pogotowia można było nie usłyszeć rozkurczowego dudnienia lub akcentowanego drugiego dźwięku serca, a także był znaczny tachykardia, która pogorszyła interpretację osłuchową. Zawsze uczyć się klasyków.
Dushan J. Babich, MD
PO Box 2577, Southampton, NY 11969
Odniesienie1. Thibault GE. Studiowanie klasyków. N Engl J Med 1995; 333: 648-652
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Bardzo podobało mi się, że dr Thibault ponownie analizuje problemy diagnostyczne zwężenia zastawki mitralnej w Studiowaniu klasyków . Przedstawiony scenariusz jest nadal powszechnie obserwowany przez lekarzy, którzy opiekują się imigrantami, u których reumatyczna gorączka i jej następstwa sercowe pozostają częste. Ponieważ ci pacjenci często mieli słabe dostęp do opieki medycznej w swoich krajach ojczystych, jak również w naszym własnym, często występują z obrzękiem płuc w izbie przyjęć, a nie szmerem w gabinecie lekarskim. Dlatego ważne jest, aby zdawać sobie sprawę z nadzwyczajnego leczenia, którego mogą wymagać ci pacjenci.
Dr Thibault twierdzi, że interwencja mechaniczna jest jedynym skutecznym sposobem na poprawę funkcji hemodynamicznej u pacjenta z ciężkimi objawami. Chociaż interwencja mechaniczna jest jedyną ostateczną terapią, pacjenci w skrajności wymagają natychmiastowego leczenia. Blokada beta może być korzystna, a nawet ratować życie w tej sytuacji. Gdy stan chorego ulega pogorszeniu i następuje tachykardia, czas rozkurczu skraca się nieproporcjonalnie częściej niż czas skurczu. Oznacza to, że jest mniej czasu na przepływ krwi przez zwężoną zastawkę mitralną, a ciśnienie lewego przedsionka wzrasta. Powoduje to większy stres, większy tachykardię, mniejszy czas rozkurczu i większe ciśnienie lewego przedsionka. Powstaje błędne koło. Jeśli funkcja skurczowa lewej komory jest prawidłowa, można podawać lek blokujący receptory beta-adrenergiczne i można odwrócić okrąg 1. Ta terapia jest skuteczna niezależnie od tego, czy pacjent ma rytm zatokowy, czy ma migotanie przedsionków. Widziałem, jak wielu pacjentów reaguje dramatycznie na to leczenie, a to pozwoliło im na ustabilizowanie się przed wymianą zastawki mitralnej.
David W Baker, MD, MPH
Emory University School of Medicine, Atlanta, GA 30303
Odniesienie1. Gaasch WH, Rourke RA, Cohn LH, Rackley CE. Choroba zastawki mitralnej. W: Schlant RC, Alexander RW, wyd. Serce: tętnice i żyły. 8 ed. Nowy Jork: McGraw-Hill, 1994: 1489.
Google Scholar
Zaskoczyło nas, że przeczytaliśmy twierdzenie dr Thibaulta, że gorączka pacjenta mogła być spowodowana obrzękiem płuc. Wśród 50 pacjentów z zastoinową niewydolnością serca opisaną przez Elster et al. w 1956 roku gorączka była częstym objawem w początkowej fazie, z 14 pacjentami mającymi temperaturę tak wysoką jak 101 ° F i 11 pacjentów tak wysoką jak 102 ° F. Jednak ponad 30 lat później Braunwald stwierdził, że w ciężkiej niewydolności serca może występować niska temperatura (<38 ° C) wynikająca ze skurczu naczyń skórnych, ale większe podwyższenie temperatury zwykle oznacza obecność infekcji, zawału płucnego lub zakaźnego. Haber i wsp. [3] byli w stanie ocenić 242 pacjentów z niewydolnością serca z przewlekłą niewydolnością serca w okresie 12 miesięcy w jednym szpitalu, a 50 procent z nich miało normalne wartości sedymentacji erytrocytów przy średnim ciśnieniu zaklinowania płuc wynoszącym 26 mm. Hg.
W naszym doświadczeniu klinicznym nie stwierdziliśmy, aby kardiogenny obrzęk płuc był prawdopodobną przyczyną gorączki, i nie przewidujemy dla niego mechanizmu patofizjologicznego. Gorączka u pacjenta z niewydolnością serca wymaga poszukiwania przyczyny innej niż obrzęk płuc.
Basilio J. Anía, MD
Juan Morales, MD
Szpital Nuestra Se.ora del Pino
María-Teresa Martínez, MD
Centro de Salud de San Gregorio, Las Palmas, Wyspy Kanaryjskie, Hiszpania
3 Referencje1. Elster SK, Braunwald E, Wood HF. Badanie białka C-reaktywnego w surowicy pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Am Heart J 1956; 51: 533-541
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kliniczne objawy niewydolności serca. W: Braunwald E, wyd. Choroba serca: podręcznik medycyny sercowo-naczyniowej. 3 ed. Vol. 1. Filadelfia: WB Saunders, 1988: 471-84.
Google Scholar
3. Haber HL, Leavy JA, Kessler PD, Kukin ML, Gottlieb SS, Packer M. Współczynnik sedymentacji erytrocytów w zastoinowej niewydolności serca. N Engl J Med 1991; 324: 353-358
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Thibault odpowiada:
Do redakcji: Dr Babich słusznie wskazuje, że w tym przypadku było wiele wskazówek diagnostycznych (szczególnie film klatki piersiowej i elektrokardiogram), które powinny sugerować kliniczne zwężenie zastawki mitralnej, nawet jeśli nie usłyszą szmeru. Dr Baker dość odpowiednio podkreśla korzyści terapeutyczne związane z blokadą beta w leczeniu pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej, jeśli ich rosnące ciśnienie lewego przedsionka jest związane z tachyarytmią. W obliczu krytycznego zwężenia zastawki mitralnej blokada beta jest jedynie działaniem tymczasowym; interwencja mechaniczna jest nadal konieczna, aby poprawić pojemność minutową serca i ostatecznie obniżyć ciśnienie lewego przedsionka. Niektórzy pacjenci z mniej krytycznym zwężeniem zastawki mitralnej, którzy są tylko objawowi podczas tachyarytmii, mogą wymagać interwencji mechanicznej odroczonej przez odpowiednie stosowanie beta-blokady Anía i in. postawić od dawna kliniczne pytanie o to, czy kardiogenny obrzęk płuc może być przyczyną gorączki. Zgadzam się z ich wnioskiem, że cokolwiek innego niż gorączka bardzo niskiego stopnia (<38 ° C) nie powinno być przypisywane kardiogennemu obrzękowi płuc i należy szukać zakażenia lub przyczyny zapalnej. Ten przypadek pokazał drugą stronę tej monety: tylko dlatego, że pacjent ma gorączkę i [więcej w: soda a rak, usg brzucha bydgoszcz, bezpłatne leki dla seniora ]

Tags: , ,

Comments are closed.

Powiązane tematy z artykułem: bezpłatne leki dla seniora soda a rak usg brzucha bydgoszcz