Przegrody międzyprzedsionkowe

Posted in Uncategorized  by admin
December 4th, 2018

W wydaniu z 24 sierpnia Journal Konstantinides i in. opisują nierandomizowane badanie dwóch strategii leczenia dorosłych z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej. Autorzy wyciągnęli wniosek, że chirurgiczne zamknięcie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej u pacjentów w wieku powyżej 40 lat poprawia długotrwałe przeżycie, a towarzyszący mu artykuł redakcyjny podtrzymuje ten pogląd.2
Ograniczenia badań nierandomizowanych zostały rozpoznane na wiele lat, a takie badania wymagają ostrożnej interpretacji, szczególnie dlatego, że nie można wykluczyć możliwości stronniczości z przypisywania leczenia.3 Konstantinides et al. dostarczają niewiele informacji na temat wyboru pacjentów do operacji, chociaż w ich badaniu pacjenci chirurgiczni byli młodsi i mieli mniejszy opór naczyń płucnych niż pacjenci leczeni. Analiza regresji Coxa została zastosowana w celu dostosowania się do znanych nierównowagi linii podstawowej, ale jest prawdopodobne, że istniały inne ważne różnice między dwiema grupami terapeutycznymi, które mogły przyczynić się do różnicy w przeżyciu.
Interpretacja ich danych jest również skomplikowana przez fakt, że 17 pacjentów początkowo włączonych do grupy medycznej miało następnie operacje, a następnie byli traktowani jako pacjenci operacyjni. Ci pacjenci byli prawdopodobnie starannie dobranymi kandydatami do chirurgii z niskim ryzykiem operacyjnym i korzystnymi prognozami, prowadzącymi do dalszej nierównowagi pomiędzy obiema grupami terapeutycznymi. Dodatkowym ograniczeniem badania jest stosunkowo niewielki rozmiar próbki: randomizowane, kontrolowane badanie zaprojektowane w celu porównania strategii leczenia chirurgicznego i medycznego u pacjentów z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej wymagałoby kilkuset pacjentów. Ponadto czas obserwacji (średnia . SD, 8,9 . 5,2 roku) jest znacznie mniejszy niż czas wymagany do wykrycia późnych powikłań i zgonów .4,5
Nie jesteśmy świadomi żadnych randomizowanych, kontrolowanych badań chirurgicznego zamykania ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej, a gdyby takie badanie zostało rozpoczęte, wyniki nie byłyby dostępne przez wiele lat. Klinicyści muszą zatem oprzeć decyzje zarządcze na dostępnych dowodach. Chorzy z objawami mogą skorzystać na zabiegu chirurgicznym, jednak w wielu przypadkach objawy powracają po operacji. Ponadto, uważamy, że nie jest znany wpływ zamykania ubytków przegrody międzyprzedsionkowej na rokowanie. Lekarze zaangażowani w leczenie dorosłych z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej powinni być świadomi ograniczeń dostępnych dowodów6: dane Konstantinides et al. nie dowodzą, że zamknięcie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej poprawia przeżycie, ale wspiera przypadek randomizowanego badania klinicznego na dużą skalę.
C. Ward, MD
RA Henderson, DM
Wythenshawe Hospital, Manchester M23 9LT, Wielka Brytania
6 Referencje1. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Porównanie leczenia chirurgicznego i medycznego ubytku przegrody międzyprzedsionkowej u dorosłych. N Engl J Med 1995; 333: 469-473
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Perloff JK. Chirurgiczne zamknięcie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej u dorosłych. N Engl J Med 1995; 333: 513-514
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Byar DP. Dlaczego bazy danych nie powinny zastępować randomizowanych badań klinicznych. Biometrics 1980; 36: 337-342
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 Shah D, Azhar M, Oakley CM, Cleland JG, Nihoyannopoulos P. Naturalny wywiad z wadą przegrody międzyprzedsionkowej w segmencie wtórnym u dorosłych po leczeniu medycznym lub chirurgicznym: historyczne badanie prospektywne. Br Heart J 1994; 71: 224-228
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, i in. Długotrwały wynik po chirurgicznej naprawie izolowanego ubytku przegrody międzyprzedsionkowej – obserwacja od 27 do 32 lat. N Engl J Med 1990; 323: 1645-1650
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Ward C. Secundum defekt przegrody międzyprzedsionkowej: rutynowe leczenie chirurgiczne nie przynosi spodziewanych korzyści. Br Heart J 1994; 71: 219-223
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wniosek Konstantinidesa i wsp. że chirurgiczna naprawa ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej u pacjentów w średnim i starszym jest lepsza od leczenia medycznego znacznie różni się od tej z ich wcześniejszych badań 1, która stwierdza, że rutynowa chirurgiczna naprawa ASD [ubytek przegrody międzyprzedsionkowej] zdiagnozowana po wieku 40 jest mało prawdopodobne, aby poprawić przeżywalność bez zdarzeń. W tym badaniu 206 pacjentów zdarzenia sercowo-naczyniowe wystąpiły u 51 leczonych chirurgicznie pacjentów (48 procent) i 46 pacjentów leczonych medycznie (46 procent). Różnica między tymi dwoma badaniami jest taka, że 27 pacjentów z chorobą wieńcową zostało wykluczonych z ostatniego badania, co znacząco zmieniło wyniki i wnioski. Ponieważ wielu pacjentów w podeszłym wieku i w średnim wieku choruje na chorobę wieńcową, wydaje się to sztuczne i budzi wątpliwości co do ogólnego zastosowania wyników.
John E. Sanderson, MD
WH Fung, MRCP
Chiński Uniwersytet Hongkongu, Shatin, NT, Hongkong
Odniesienie1. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Bubenheimer P, Gornandt L, Just H. Uszkodzenie przegrody międzyprzedsionkowej u pacjentów po 40. roku życia: efekt chirurgicznej naprawy na długoterminowym przebiegu klinicznym. Circulation 1994; 90: Suppl: I-172 abstract.
Google Scholar
Badanie Konstantinidesa et al. wykazuje wyraźne korzyści w zakresie przeżycia i stanu funkcjonalnego u pacjentów z chirurgicznym zamknięciem ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej w porównaniu z kohortą leczoną wyłącznie lekami. Szczególnie interesujące okazało się jednak to, że zamknięcie ubytków przegrody międzyprzedsionkowej nie chroniło przed migotaniem przedsionków ani przedsionkami. Znaczenie tych zaburzeń rytmu wykazuje fakt, że sześciu z dziewięciu pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu, którzy mieli późne incydenty niedokrwienne mózgu, miało migotanie przedsionków w tym czasie. Autorzy opisują obecność migotania lub trzepotania przedsionków u 26 procent pacjentów po operacji i stwierdzają, że u 15 procent pacjentów chirurgicznych arytmie te rozwinęły się podczas obserwacji. Chcielibyśmy, aby autorzy wyjaśnili, czy występuje nakładanie się tych dwóch grup – to znaczy, czy w sumie 41 procent pacjentów chirurgicznych cierpiało na migotanie przedsionków po zakończeniu badania.
Biorąc pod uwagę częstość występowania migotania przedsionków u pacjentów poddawanych naprawie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej, zgadzamy się z poprzednimi autorami1, którzy zaproponowali, że procedura labiryntu III2,3 będzie brana pod uwagę dla tych pacjentów, szczególnie dla pacjentów z migotaniem lub migotaniem podczas prezentacj
[patrz też: przegladarka skierowań na leczenie uzdrowiskowe, bezpłatne leki dla seniora, lekarz od cukrzycy ]

Tags: , ,

Comments are closed.

Powiązane tematy z artykułem: bezpłatne leki dla seniora lekarz od cukrzycy przegladarka skierowań na leczenie uzdrowiskowe